MDL – Scopie formulieren (Ziekenhuis)

1) Scopie-vragenlijst (B1)

Vul in wat u weet. Velden met * zijn verplicht.

A. Over u

Naam *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

E-mail (optioneel)

Kunt u goed Nederlands lezen? * Wilt u hulp bij uitleg? *

Nee Ja, graag (de afdeling neemt contact op)

Heeft u een tolk nodig? *

Nee Ja

Welke taal?

B. Welke scopie krijgt u?

Welke onderzoek staat gepland? *

Gastroscopie Coloscopie Sigmoïdoscopie Endo-echografie (EUS) ERCP Anders

Anders, namelijk

Datum van het onderzoek (als u die weet)

C. Belangrijke medische vragen

Allergie? *

Nee Ja

Waarvoor?

Eerder een scopie gehad? *

Nee Ja

Wanneer ongeveer? Waren er toen problemen?

Nee Ja

Welke problemen?

Ernstige hart- of longproblemen? *

Nee Ja

Welke?

Slaapapneu (OSAS) of CPAP? *

Nee Ja

Diabetes? *

Nee Ja

Wat gebruikt u?

Tabletten Insuline Anders

Nierproblemen of dialyse? *

Nee Ja

Zwanger of mogelijk zwanger? * Pacemaker/ICD of implantaat? *

Nee Ja

Welke?

D. Medicijnen

Gebruikt u bloedverdunners? *

Nee Ja / ik weet het niet zeker

Welke bloedverdunner(s)?

Aspirine / Ascal Clopidogrel (Plavix) Apixaban (Eliquis) Rivaroxaban (Xarelto) Dabigatran (Pradaxa) Edoxaban (Lixiana) Acenocoumarol Fenprocoumon (Marcoumar) Anders / onbekend

Wie heeft dit voorgeschreven?

Gebruikt u NSAID’s (pijn/ontsteking)? *

Nee Ja

Welke?

Andere belangrijke medicijnen (optioneel)

E. Sedatie (roesje)

Is er met u gesproken over een roesje? * Wilt u (als het kan) een roesje? * Kunt u opgehaald worden door een volwassen begeleider? *

Ja Nee / nog niet zeker

Naam + telefoon begeleider (optioneel)

F. Contact en opmerkingen

Beste manier om contact te krijgen *

Telefoon E-mail Maakt niet uit

Vragen of opmerkingen (optioneel)

2) Toestemming (informed consent) – A2/B1

Lees dit rustig. U kunt altijd vragen stellen. U mag ook “nee” zeggen.

Waar gaat het over?

U krijgt een kijkonderzoek (scopie) van maag en/of darmen. De arts kijkt met een dunne slang met camera. Soms wordt er een klein stukje weefsel weggenomen (biopt). Soms krijgt u een roesje (sedatie).

Mogelijke risico’s

Buikpijn of opgeblazen gevoel
Misselijkheid
Bloeding (vooral bij biopt/poliep)
Zeer zelden een gaatje (perforatie)
Bij roesje: sufheid, lage bloeddruk of ademhalingsproblemen

Uw keuze

U bent niet verplicht. U mag op elk moment stoppen. Dit heeft geen negatieve gevolgen voor uw zorg.

Toestemming

Ik geef toestemming voor het uitvoeren van het scopieonderzoek Ik geef toestemming voor kleine handelingen tijdens het onderzoek (zoals biopt) Ik geef toestemming voor sedatie/roesje (alleen als dit met mij is afgesproken)

Verklaring

Ik heb dit gelezen (of laten uitleggen). Ik kon vragen stellen. Ik geef toestemming zoals hierboven.

Datum *

Plaats (optioneel)

Privacy: deze webpagina bewaart niets. Sluit u de pagina of drukt u op “wissen”, dan zijn de gegevens weg.

Acties

Voor patiënten die niet via het portaal werken: invullen → bijlagen → versturen/printen.

StatusNiet gecontroleerd

OpslagGeen

Afdelings-e-mailadres

Naar

Debug

(leeg)

Security tip: zet in productie origin-check + rate limit in /api/send.